能力鑑定健康聲明書

★★經濟部工業局★★
個人資料蒐集、處理及利用之告知暨同意書
告知事項
經濟部工業局（下稱本局）為了執行經濟部產業創新人才產學接軌推動計畫，將蒐集、處理及利用您的個人資料（下稱個資），謹先告知下列事項：
一、蒐集目的：防疫目的（公共衛生或傳染病防治之特定目的）為確認訪客身份及了解近期旅遊及健康狀況。
二、個資類別：姓名、聯絡電話、聯絡地址、健康狀況、旅遊史。
三、利用期間：自蒐集日起28日內。
四、利用地區：中華民國地區。
五、利用者：本局及其他與本局有業務往來之公務及非公務機關。
六、利用方式：在不違反蒐集目的的前提下，以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利用之。
七、您得以書面主張下列權利： 若有上述需求，請與承辦人員(聯絡電話：03-5223191；食品品保E-mail：fqa@firdi.org.tw；保健食品E-mail：fqa@firdi.org.tw)聯繫，本局將依法進行回覆。
八、您若不簽署本告知暨同意書，本局將無法提供您特定目的範圍內之相關服務。
九、對本局所持有您的個資，本局會按照政府相關法規保密並予以妥善保管。

一、請問您於考試活動前三日內身體是否有以下情況或症狀發生(可複選)?

二、請問您於考試當天是否有以下情形：「確診且於指定隔離治療機構或指定處所隔離」？