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能力鑑定健康聲明書
個人資料蒐集、處理及運用之告知暨同意書
★★經濟部工業局★★
個人資料蒐集、處理及利用之告知暨同意書
告知事項
經濟部工業局(下稱本局)為了執行經濟部產業創新人才產學接軌推動計畫,將蒐集、處理及利用您的個人資料(下稱個資),謹先告知下列事項:
一、蒐集目的:防疫目的(公共衛生或傳染病防治之特定目的)為確認訪客身份及了解近期旅遊及健康狀況。
二、個資類別:姓名、聯絡電話、聯絡地址、健康狀況、旅遊史。
三、利用期間:自蒐集日起28日內。
四、利用地區:中華民國地區。
五、利用者:本局及其他與本局有業務往來之公務及非公務機關。
六、利用方式:在不違反蒐集目的的前提下,以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利用之。
七、您得以書面主張下列權利:
(一)查詢或請求閱覽。(二)請求製給複製本。(三)請求補充或更正。(四)請求停止蒐集、處理或利用。(五)請求刪除。
若有上述需求,請與承辦人員(聯絡電話:03-5223191;食品品保E-mail:fqa@firdi.org.tw;保健食品E-mail:fqa@firdi.org.tw)聯繫,本局將依法進行回覆。
八、您若不簽署本告知暨同意書,本局將無法提供您特定目的範圍內之相關服務。
九、對本局所持有您的個資,本局會按照政府相關法規保密並予以妥善保管。
本人已閱讀並瞭解上述告知事項,同意貴院在符合上述告知事項範圍內,蒐集、處理及運用本人的個資,並於下方當事人簽名欄位簽名。
因應新冠肺炎(COVID-19)疫情,為了您我健康與安全,敬請應試人員進入考場時需自備口罩及全程配戴,並請回答下列問題:
姓名
身分證號
連絡電話
電子郵件
一、請問您於考試活動前三日內身體是否有以下情況或症狀發生(可複選)?
是,請勾選貨說明下列情形(可複選):
發燒(額溫>37.5°C)
呼吸道症狀(如:咳嗽、流鼻水、打噴嚏、喉嚨痛癢或呼吸急促)
味嗅覺異常
腹瀉
肌肉痠痛或四肢無力
頭痛或極度疲倦感
其他身體不適:
否
二、請問您於考試當天是否有以下情形:「確診且於指定隔離治療機構或指定處所隔離」?
是,請參閱能力鑑定官網確診居家隔離相關公告。
否
★新型冠狀病毒已列為台灣第五類法定傳染病,依據傳染病防治法第69條規定,隱匿疫情者可處新台幣1萬元至15萬元罰鍰。
★衛生福利部疾病管制署公布秋冬防疫專案,自109年12月1日起,民眾進入高感染傳播風險場域應佩戴口罩;未佩戴口罩,經場域人員勸導不聽者,依傳染病防治法第70條第1項規定,處新臺幣3千元以上1萬5千元以下罰鍰。
★如您是本次回溯範圍所列的對象,請依指揮中心規定實施在家實施居家隔離措施,持續進行自主健康管理,請勿外出。
★本表請於考前三日詳實填寫,如有填寫不實,罰責自負。
填寫完成
填表日期:2024年10月31日